혈액 응고계 검사
Ⅰ. 응고에 관한 기초적인 검사들
1. 예비 지식
1) Activated partial thromboplastin time(APTT), Prothrombin(PT), Thrombin time(TT), 혹은 fibrinogen 정량, bleeding time(BT), 혈소판수 계산 및 Clot retraction 등은 출혈 환자 혹은 출혈성 질환이 의심되는 사람들에게 실시해 볼 수 있는 만족할만한 기초적인 응고검사들이다.
2) 혈소판에 대하여 가장 널리 사용되는 기초검사로는 혈소판수 계산, BT 및 Clot retraction을 들수 있다.
3) 혈소판 기능 이상에 대한 시험들로는 platelet factor 3 availability(혈소판 제3인자 효능 시험), prothrombin consumption(prothrombin 소모 시험),platelet adhesiveness test(혈소판 접착 시험) 및 platelet aggregation test(혈소판 응집능 시험)이 있다.
4) Coumarin 투여와 같은 항응고 치료를 조절( monitoring) 하는데는 PT가 가장 일반적으로 쓰인다.
5) Heparin 치료의 경우에는 전혈 응고시간 측정(Lee-white coagulation time) 혹은 APTT가 이용된다.
Ⅱ. 응고계의 일반검사
1. 출혈시간(Bleedng time: BT)
1) 목적
- Vascular Integrity 중 수축성 측정과 혈소판의 수, 기능 그리고 Von willebrand 병에 대한 Screening
검사이다. 즉 Hemostasis 전반적인 기능 측정이다.
2) 의의
- platelet 기능과 출혈이 일어났을 때 얼마나 빨리 지혈 마개를 형성해주나 보는 검사
3) 원리
(1) 표준화된 피부상처로부터 출혈되어 자연히 멈출 때까지의 시간을 출혈 시간이라 한다.
(2) 이 검사는 손상에 대한 혈소판 capacity의 생체내 기능을 측정하는 것이므로 응고 기전에 대한 검사는
아니다.
4) 방법
(1) Duke method
- 멸균된 lancet으로 귓불을 천자하여 30초 간격으로 filter paper 에 혈액을 묻힌다. 마지막 방울이 1㎜
이하면 검사를 종료한다.
(2) Ivy method
- 혈압계르 상박부에 40㎜Hg 압력으로 감고, 전박부의 정맥이 지나가지 않은 부위에서 lancet으로 폭 2㎜,
길이 3㎜의 상처를 내고 출혈 시간을 측정한다.
5) 정상범위
(1) Duke method : 1 ~ 3 분
(2) Ivy method : 2 ~ 6 분
2. 응고시간( Coagulation time : CT)
1) 목적
- 내인계에 속하는 인자들의 결핍 유무를 알아보는 것이다.
2) 의의
- 혈우병군, 간 장애 시 연장되며, 인구의 고령화에 따른 혈전증, 역 응고성(쉽게 응고하는 성질)이 문제시되고
있는데, 이 때는 단축하는 것으로 알려져 있어 이들의 진단에 중요하다.
3) 원리
- 37℃에서 표준화된 유리시험관에 채혈된 신선한 혈액을 넣어 제12인자가 활성화되므로 순차적으로 응고인
자가 활성화되어 굳은 혈병(firm clot) 상태가 될 때까지의 시간을 전혈응고시간이라 한다.
4) 방법
(1) Lee-white method
- 37℃ water bath 내에서 3개의 tube를 사용해서 순서대로 응고시간을 관찰한 후 평균을 낸다.
(2) Microcapillary tube method
① Plain capillary tube 3-4개에 지두혈을 채운다.
② tube에 지두혈은 두 번째 방울부터 채우되 두 번째 방울이 생기면 초시계를 작동시킨다.
③ 3분 경과후부터 30초 간격으로 모세관을 살며시 꺾어 fibrin이 생겼는지 살핀다.
5) 정상범위
(1) Lee-white method
내경 13㎜ : 5-15 분
내경 10㎜ : 8-12 분
내경 8㎜ : 5-10 분
(2) Capillary method : 3-5분
3. 혈병수축 ( Clot Retraction : CR)
1) 목적
- 혈소판의 기능 검사 (Platelet과 fibrinogen의 수와 기능)
2) 원리
- 혈액이 응고할 때 혈장 중에 생긴 fibrin은 혈소판과 서로 결합하여 fibrin망을 만들고, fibrin 섬유는 혈소판의
APT 분해 energy에 의한 actomyosin 단백질의 수축과 함께 꼬여서 fibrin망을 수축시켜 혈청을 압출시킨다. 이것을 혈병수축이라 부르고 이 혈청이 압출할 때까지의 시간을 보는 방법이다.
3) 정상범위
(1) 혈병 수축시간 : 30 ~ 60분
(2) 혈병 수축도 (CR) : 43~ 67 % 40% ↓ : 불량
(3) 보정 혈병 수축도 ( CCR) : 58 ~ 97%
4. 혈장칼슘 재가 시험( Plasma recalcification time : PRT) → 90 ~ 250초
1) 목적
(1) 혈장칼슘 재가 시험은 전반적인 내 인계 응고 기전을 측정하는 과정이다.
(2) 이 과정은 혈소판 결핍이나 혈소판활성이 검출되지 않는다.
(3) 혈소판 결핍혈장( plaatelet - poor plasma)에서의 칼슘 재가 시험의 정상치는 90~250초이다.
(4) 내인계 인자 중 어느 것이라도 결핍되면 이 응고 시간은 연장된다.
2) 원리
- 혈소판 결핍혈장(PPP)에 항응고제의 효력을 중화시키기 위해 적당량의 Calcium chloride와 혼합하고 응고가 형성되는 시간을 측정하는 것이다.
3) 검체
- Citrated plasma로 0.109M sod.citrate 1 part를 전혈 9 part에 혼합한 것이나 또는 Oxalated plasma
로 0.1M sod.oxalate 1 part를 전혈 9 part에 혼합한다.
4) 정상범위
- 90 ~ 250 초 이내에 fibrin 생성
5. Prothrombin Time (PT) = Quick's one stage PT method → 10~15초
1) 목적
- 외인계외 인계 응고인자 검출에 유용( Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ 의 외 인계 인자 결핍 시 측정)
2) 원리
(1) Prothrombin time 일단법은 외 인계 및 공통 경로의 응고계의 Screening 시험이다.
(2) 응고는 Ca++의 존재하에서 citrated 피검혈장에 과잉의 조직 인자 (뇌 유래의 thromboplastin)를 첨가하는 것으로 시작된다.
(3) 제 Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ인자, prothrombin활성의 아주 작은 감소도 PT에서 예민하게 반영되지만 fibrinogen은 상당히 감소(보통 80㎎/㎗ 이하) 하지 않으면 검출되지 아니한다.
3) 시약
- 사람 뇌 유래 thromboplastin ( Human brain thromboplastin : HBT - 사람 뇌의 생리적 식염수액 추출 물), CaCl2 0.025M
4) 정상범위
- 14.0 ~ 15.6 초 ( n = 15 ) * 보편적으로는 10~15초라고도 한다.
5) Prothrombin Time의 임상적의의
(1) prothrombin은 수용성 단백으로 다음과 같은 경우에 감소한다. - Vit.K 부족
Liver disease, 신생아 출혈증, 특발성 prothrombin 감소증, Coumarin, Indandion 등의 경구적 항응고 제 사용 시에 감소한다.
(2) 따라서 PT는 각종 출혈성 질환의 진단, 치료에 도움을 줄뿐만 아니라 간장애의 종류 및 정도, 황달의 감별 진단, Vit.K의 부족, 흡수장애의 유무 판정 등에 이용될 수 있고, 최근 보급된 항응혈제 요법의 약제 투여 조절 에도 유용하다.
* PT :Thromboplastin + CaCl2 + plasma → 응고
Prothrombin 의 기능을 보는 test로서 prothrombin이 충분하면 응고는 촉진될 것이고, 충분치 않다면
응고는 지연된다.
* APTT : 혈장칼슘재가 시험과 같이 activator와 인지질을 첨가하며 내 인계와 공통 경로의 응고 기전을 보는
Test.
6. Partial Thromboplastin Time (PTT)
1) 목적
(1) 내인계 응고인자 결핍 조사 ( Ⅰ,Ⅷ,Ⅸ,ⅩⅠ,ⅩⅡ )
(2) 혈우병 진단에 유용
* hemophilia ( Ⅷ,Ⅸ,ⅩⅠ ) 결핍은 언제나 연장
Anticoagulant 제제 사용환자는 약간 연장
factor Ⅶrhk ⅩⅢ 결핍과 plt. 감소 환자에게는 정상
2) 정상범위
- 60~110초
7. Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) →30~40초
1) 의의
(1) Langdell은 thromboplastin에는 정상혈장과 혈우병 혈장을 같은 시간에 응고시키는 것과 정상 혈장은 빨리 응고 시키나 혈우병 혈장은 빨리 응고시키지 않는 것이 있다고 발견하고 전자를 Complete thromboplastin(완전형)이라하고, 후자를 Partial thromboplastin(부분형)이라 하였다.
(2) Partial thromboplastin은 혈소판 제3인자와 유사한 활성화 작용을 가진 인지질 분획이며 완전형은 지질
단백이다.
(3) PTT검사에서는 피검혈장과 Plastic이나 유리표면 등과의 접촉에 의하여 접촉 인자가 부분적으로 활성화되어 측정치에 영향을 주기 때문에 PTT 시약에 Kalin, Celite등을 첨가하여 접촉 인자를 충분히 활성화시킴으로써 안정하고 정도가 좋은 방법으로 개량한 것이 APTT이다.
2) 원리
(1) APTT는 단순, 신속하고 또한 재현성이 좋은 응고 Screening 검사로 칼슘 재가시험과 유사하다.
(2) 단지 제 ⅩⅡ인자의 강력한 activator ( Kaolin, Celite, ellagic acid, sillica)와 인지질 (완전형 thromboplastin)
이 첨가되어 표면활성과 인지질 (PF3)의 이용이 조절되어 진다는 점이 크게 다르다.
3) 목적
- Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ 인자 결핍측정 ( ⅩⅠ,ⅩⅡ 인자는 insensitive 하다.)
4) 정상범위
- 25 ~36초 or 30~40초
8. Prothrombin Consumption test (PCT) → 40초↑
1) 목적
- 응고기전의 내인 계기 전의 제1단계에 기여하는 인자 결핍 추정 시험
2) 원리
- 제 Ⅷ,Ⅸ,plt. 3 factor 결핍 측정
3) 정상범위
- 20~30초 (40초 이상)
9. Thrombin Time (TT)
1) 목적
- 혈액응고의 3단계를 검사
2) 원리
- Plasma + thrombin ------> fibrin으로 전환되는 시간 측정
* 분리된 혈장에 일정량의 Thrombin을 가하고 fibrin clot이 형성되기까지의 시간 측정 ( 섬유 소원의 기능 측정)
3) 정상범위
- 15~20초
* Thromboplastin Gemeration Time Test (TGT)→ 12초
1) 목적
- 8번의 PCT와 같다.
2) 원리
- TGT 혼합액 + plasma thromboplastin → 응고
혈장 thromboplastin의 양은 정상혈장을 응고시키는 이 혼합액의 능력으로 측정된다.
3) 정상범위
- 6개 tube중 어느 것이라도 12초 이하의 응고 시간이 나오면 정상.
10. Fibrinogen Titer
1) 원리
- 피검혈장을 Serial dilution 한 것에 thrombin을 더한 후 응고가 일어나는 가장 높은 희석률을 갖는 것을
fibrinogen titer로 한다.
2) 정상범위
- 1:128 ~1:256, 1:64이하이면 비정상이다.
* 만성적 fibrinogen 결핍증은 liver disease 경우에 많다.
11. Touriquet Test : Capillary fragility Test
1)의의
(1) Vascular integraty 중 fragility를 보기 위한 것이나 specificity는 적다.
(2) 혈관기능 장애에는 선천성 이상, 취약성 증대, 투과성 항진 등이 있고, 이들 모세혈관의 여러 인자, 혈소판
수와 기능, fibrinolysis 활성등이 관여한다.
2) 원리
- 피부모세관에 내부로부터의 양압, 혹은 외부로부터의 음압을 가하여, 일정 시간 후에 행기는 일혈만의 수를 세어 모세혈관의 취약성을 알아보는 방법이다.
3) 정상범위
(1) Rumpel - Leede 법 (양압법) - 자반은 0.5㎜ 이상의 크기를 센다.
( - ) : 4개 이하
( + ) : 5~9개
( ++ ) : 10~19개
( +++ ) : 20개 이상
( ++++ ) : 전완전부에 광범위하게 나타나면
(2) Sato 자반계법 (음압 법)
( - ) : 0~4개
( ± ) : 5~9개
( + ) : 10~29개
( ++ ) : 30~59개
( +++ ) : 60개 이상
( ++++ ) : 전체
내인계 외인계 공통인자 PT/APTT
지혈 응고 마스터
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